Тайны имплантации при аденомиозе

Аденомиоз – заболевание матки, характеризующееся наличием гетеротопических желез и/или стромы эндометрия в миометрии. Частота выявляемости заболевания в популяции, по данным
различных авторов, колеблется от 20 до 50 процентов. Тревожный фактор! Ведь эндометриоз и аденомиоз играют значительную роль в распространении женского бесплодия – проблемы, затрагивающей судьбы миллионов супружеских пар во всем мире.
Несмотря на многочисленные исследования, этиология и патогенез форм заболевания остаются не до конца раскрытыми.
Несмотря на длительность применения методов ВРТ у пациенток с бесплодием и аденомиозом, частота наступления беременности на попытку ЭКО находится на одном уровне – приблизительно
30% беременностей на цикл лечения. В клинической практике с наличием аденомиоза связывают снижение вероятности успешной
имплантации плодного яйца, самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках и преждевременные роды.
Анализируя научные данные, можно сделать следующие выводы:

• частота наступления беременности в программах ЭКО и репродуктивные потери определяются стадией аденомиоза
• резистентность к прогестерону является ключевым фактором для женщин, страдающих аденомиозом
• при аденомиозе происходит значительное смещение окна имплантации

Согласно данным отечественных и зарубежных ученых, этап имплантации сохраняет приоритет среди препятствий результативности ВРТ. Исследования показывают, что эндометрию женщин с аденомиозом присущ ряд уникальных морфофункциональных особенностей, негативно влияющих на его рецептивность. Клинические наблюдения свидетельствуют о высокой частоте неудач имплантации у женщин с аденомиозом, что заведомо снижает эффективность ВРТ. Поэтому вопросы связи аденомиоза и бесплодия являются нерешенными. Некоторые
специалисты считают, что все инфертильные пациентки с аденомиозом нуждаются в проведении программы ЭКО. До настоящего времени не определены методы подготовки пациенток, нет сообщений о влиянии подготовительной терапии на исходы программы ЭКО. В связи с этим нет четких рекомендаций подготовки больных к проведению программы ЭКО. Эти противоречия в значительной степени кроются в отсутствии единой классификации наличия и стадий распространения аденомиоза.
Естественно, что усилия специалистов направлены на выявление и устранение причин, которые могут негативно повлиять на эффективность программ ЭКО. Существует проблема достоверной
неинвазивной диагностики аденомиоза, значения этого заболевания в формировании репродуктивных нарушений – бесплодия и невынашивания беременности, частоты встречаемости аденомиоза у бесплодных пациенток.
Есть целый ряд негативных факторов, мешающих успешной имплантации и развитию эмбриона
при аденомиозе.

Частота наступления беременности в программах ЭКО и репродуктивные потери определяются стадией аденомиоза
В научной литературе сравнительно мало данных о степени влияния глубины поражения на
реализацию репродуктивной функции, однако между ними выявлена достоверная корреляция. Диагноз аденомиоза верифицируется на основании гистологического исследования. Повышенное разрешение трансвагинального ультразвукового исследования (TVS), 3D-ультрасонографии (3D-TVS) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяют диагностировать аденомиоз по характерной визуальной картине и четко дифференцировать соединительную зону эндомиометрия. Внутренний миометрий, прилегающий к эндометрию, или соединительная зона (junctional zone – JZ), обычно отображается как тонкая гипоэхогенная полоска с помощью TVS и полосы слабого сигнала, прилегающей к эндометрию с помощью МРТ.
Работы с последующим гистологическим исследованием препаратов удаленной матки показали, что наличие аденомиоза особенно вероятно в случае, если толщина JZ не менее 12 мм на МР-изображениях, но другие исследования определяют максимальную толщину 10 мм (JZ макс.) в качестве порогового значения. Толщину JZ можно рассматривать как критерий для оценки степени морфофункциональных изменений, препятствующих наступлению беременности и прогнозирования профилактических мероприятий.

Прицельно следует выявлять признаки аденомиоза и особенно его минимальные проявления в виде изменений соединительной зоны у женщин с первичным и вторичным бесплодием неясного генеза, невынашиванием беременности и отказом от повторного использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Таким образом, инструментальная визуализация позволяет диагностировать минимальные изменения соединительной зоны. Увеличение толщины миометрия без визуальных признаков
аденомиоза ассоциируется со снижением репродуктивной способности женщин. Увеличение толщины JZ от 7 до 10 мм достоверно коррелируется с повышением частоты неудачной
имплантации при ЭКО.
Резистентность к прогестерону является ключевым фактором для женщин, страдающих аденомиозом При изменении нормального соотношения эстрогеновых и прогестероновых рецепторов
повышается резистентность к прогестерону. По данным последних публикаций, уровень прогестерона в периферической крови влияет на частоту наступления беременности в протоколах криопереноса эмбриона. Доказано, что резистентность к прогестерону является ключевым фактором для женщин, страдающих аденомиозом. Молекулярная основа прогестеронорезистентности при эндометриозе может быть связана с общим снижением уровня рецепторов прогестерона. В нормальном эндометрии прогестерон воздействует на стромальные клетки, индуцируя секрецию паракинного фактора, что метаболизирует биологический активный эстроген в эстрон. Эстроген является чрезвычайно мощным митогеном для эндометрия и эндометриоза. Прогестерон, с другой стороны, подавляет митогенное действие эстрогена на эндометриоз и усиливает дифференцировку. Эти антипролиферативные и дифференцирующие эффекты прогестерона менее выражены в тканях аденомиоза по сравнению с эндометрием.
Таким образом, аденомиоз частично устойчив к действию прогестерона в связи с тем, что в эндометриотической ткани прогестерон не индуцирует экспрессию. Конечный результат –
недостаточный метаболизм эстрогена при аденомиозе, что лежит в основе резистентности к прогестерону.

При аденомиозе происходит значительное смещение окна имплантации
Повреждение рецептивности эндометрия, воспалительная реакция в нем, сопровождающаяся дерегуляцией процессов его пролиферации и апоптоза, окислительный стресс и другие факторы нарушают механизмы формирования «имплантационного окна», что, видимо, является основной причиной нарушения фертильности при аденомиозе. У женщин с аденомиозом матки, обращающихся за вспомогательными репродуктивными
технологиями, наблюдается снижение восприимчивости эндометрия к имплантации. Выявлено значительное смещение окна имплантации при аденомиозе с помощью анализа рецептивности эндометрия.
Криопротокол дает нам больше возможностей подготовить эндометрий к переносу эмбриона. Одним из исследований является молекулярно-диагностический метод, позволяющий
анализировать восприимчивость эндометрия и определить имплантационное окно. Обзор массива данных о восприимчивости эндометрия показал, что успех имплантации зависит от формирования эмбриона с нормальным хромосомным набором и от его имплантации в восприимчивый эндометрий. В 2011 году впервые был опубликован тест на восприимчивость эндометрия, как инструмент для определения наиболее благоприятного для эмбриона периода.
При обследовании на рецептивность эндометрия выявлено смешение окна имплантации более чем на 1/3 пациенток с аденомиозом, проходивших лечение в ВРТ. После выявления и коррекции клиническая беременность у пациенток со смещением окна имплантации была установлена у 69,2%. Этот результат подтверждает необходимость индивидуального подхода к пациентам в программе ЭКО.
Таким образом, влияние аденомиоза на имплантационный потенциал эндометрия и, соответственно, на результативность ЭКО остается чрезвычайно важным фактором. Устранение
вышеуказанных негативных факторов и предгравидарная подготовка у пациенток с аденомиозом благоприятно влияют на имплантационный потенциал эндометрия и в конечном итоге – на
результативность ЭКО.