ЭКО без гиперстимуляции: новые возможности

Что такое IVM (in vitro maturation) и в чем его отличия от классического ЭКО?
IVM (созревание яйцеклеток invitro) – одна из вспомогательных репродуктивных технологий, при которой полученные из яичников незрелые яйцеклетки дозревают в лабораторных условиях. В отличие от ЭКО, где предварительно про водится гормональная стимуляция, при IVM ис пользуются яйцеклетки, полученные из мелких антральных фолликулов яичников женщины. Они всегда присутствуют в яичниках, и их рост не надо стимулировать гормонально. Метод впервые был применён в конце 1990 х годов, а серьёзный скачок его эффективности произошёл благодаря улучшению среды культивирования (современные среды содержат специальные факторы роста и поддерживаю щие компоненты) и повышению качества лабораторного оборудования. Кому подходит процедура IVM: показания Важным моментом в принятии решения о применении метода является понимание того, что IVM – это не панацея и не замена ЭКО для любого пациента. Это тонкий инструмент для конкретных задач.
Основными показаниями для применения процедуры являются:

• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – пациентки с СПКЯ подвержены высокому риску синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), и IVM становится для них безопасной альтернативой.
• Онкологические заболевания – принеобхо димости сохранить фертильность перед химио- или лучевой терапией. Когда нет времени на стимуляцию или она противопоказана, IVM является единственным методом, который позволяет за короткое время получить и сохранить яйцеклетки.
• Предыдущие неудачные попытки ЭКО, осложнённые СГЯ (синдромом гиперстимуляции яичников). Даже если у пациента нет СПКЯ, но в предыдущих попытках ЭКО была чрезмерная реакция на стимуляцию, а также необходимо избежать малейшего риска СГЯ, IVM – подходящий метод. Ооцитов в таком случае будет получено меньше, однако их качество позволит получить достаточное количество хороших эм брионов, а риски СГЯ для самой пациентки бу дут сведены к минимуму.
• Синдром резистентных яичников – состоя ние, при котором яичники не дают необходимый ответ на гормональную стимуляцию. Противопоказания для применения IVM Как и у любого другого метода, у метода InVitroMaturation есть противопоказания
• Возраст. После 38-40 лет качество ооцитов естественным образом снижается, и дополнительный стресс в виде созревания вне ор ганизма может оказаться для них фатальным. Эффективность применения метода IVM у воз растных пациенток значительно ниже.
• Очень низкий овариальный резерв. Если у женщины обнаруживается всего 1-2 антральных фолликула, проводить IVM зачастую нецелесообразно.

Этапы IVM
1. Подготовка. Данный этап включает стан дартное обследование согласно приказу 803н МЗ РФ, которое необходимо проходить перед любым стандартным протоколом, а также прием врача репродуктолога.
2. Пункция фолликулов. Отличие данного эта па при применении метода IVM заключается в том, что при классическом протоколе пунктируют уже зрелые фолликулы, тогда как при IVM – ан тральные, еще не созревшие фолликулы. Забор яйцеклеток производится через 3–5 дней после начала менструального цикла без применения высоких доз гонадотропинов. Процедура проводится под общим обезболиванием и занимает не более 30 минут, после чего пациентка остается в клинике еще на 1-2 часа для наблюдения за общим состоянием и может идти домой.
3. Культивирование яйцеклеток. При классическом протоколе ЭКО в эмбриологическую лабораторию попадают уже зрелые ооциты для дальнейшего оплодотворения. При IVM дозревание ооцитов до зрелого состояния происходит в лабораторных условиях.

Это основной этап метода, и его успех на 90% зависит от опыта эмбриологов и качества лабораторного оснащения, так как это сложнейший процесс контроля за раз витием живой клетки вне организма.
Незрелые яйцеклетки помещаются в среду для культивирования (чаще всего с добавлением рекомбинант ного ЛГ и FSH), где в течение 24–48 часов они проходят физиологическое дозревание.
4. Оплодотворение и перенос. После дозревания яйцеклетки оплодотворяют методом ИКСИ, после чего полученные эмбрионы культивируют и переносят в полость матки или замораживают для дальнейшего использования. Преимущества и недостатки IVM У данного метода, как и у любого другого, есть как преимущества, так и недостатки.
К главным преимуществам для пациентов относятся:

• Минимизация гормональной нагрузки. От сутствие стимуляции снижает риски СГЯ, тромбозов, а также, что немаловажно, эмоционального и физического дискомфорта.
• Безопасность при онкологических заболеваниях – снижает вероятность взаимодействия с опухолевыми клетками
• Финансовая экономия. У пациенток нет необходимости оплачивать дорогостоящие гор мональные препараты для проведения стимуляции.
• Экономия времени. Стандартная процедура стимуляции в протоколе ЭКО занимает около двух недель, в то время как при применении метода IVM клетки получают за 1–3 дня.

Среди недостатков метода:

• Низкий процент зрелости ооцитов. К сожалению, не все яйцеклетки дозревают до стадии MII (стадии зрелой яйцеклетки, готовой к оплодотворению). В нашей клинике процент дозревания составляет около 70%, что соответствует высоким мировым стандартам.
• Меньшее количество полученных эмбри онов. При этом стоит отметить, что высокая частота наступления беременности у молодых пациенток не снижает кумулятивную частоту наступления беременности по сравнению со стан дартным протоколом ЭКО.
• Высокая лабораторная нагрузка. Для при менения метода IVM необходимы квалифицированные эмбриологи и специализированные среды. С одной стороны, это ограничивает вы бор клиник для пациента. С другой стороны, в этом и заключается позитивная тенденция со временных вспомогательных репродуктивных технологий. Смещение нагрузки с пациента на лабораторию.

Эффективность метода: статистика
По последним данным Европейского обще ства репродукции (ESHRE):

• Средний процент зрелости ооцитов после IVM – 60–70% l Частота наступления клинической бере менности и частота вынашивания беременности сопоставимы с обычным ЭКО при применении метода по показаниям.
• Последние исследования с применением генетического тестирования эмбрионов (ПГТ-А) показывают, что процент генетически здоровых (эуплоидных) эмбрионов после IVM сопоставим с таковым после классического ЭКО. Проблема не в финальном качестве, а в том, что не все незрелые ооциты способны пройти этот путь до конца. Происходит более строгий «естественный отбор» на самом раннем этапе.

В целом, эффективность IVM нужно оценивать корректно. Если исходить из оценки эффективно сти «на одну начатую программу», она окажется ниже, чем у стандартного протокола. Согласно научным данным, опубликованным в журнале HumanReproductionUpdate, частота наступления клинической беременности на один цикл IVM ко леблется в районе 30-35%. У классического ЭКО этот показатель достигает 40-50% и более. Однако для объективной оценки эффективности необходимо учитывать особенности проведения программ ЭКО у пациенток с СПКЯ. Даже в слу чае, если у пациентки с СПКЯ после стимуляции в классической программе ЭКО получено 20 оо цитов, но из-за риска СГЯ перенос был отменен, шансы на беременность в данном цикле будут равны нулю. При этом с применение метода IVM могло быть получено меньшее количество клеток и эмбрионов, однако шансы на наступление бере менности были бы сопоставимо выше